Samtykkeerklæring.
Samtykkeerklæringen gælder aktuelle behandlingsforløb og er gældende 1 år fra datoen for underskriften.
Må klinikken INDHENTE helbredsoplysninger om tidligere behandling?
Jeg giver samtykke til, at klinikken må indhente relevant journalmateriale, herunder evt. billeddiagnostisk materiale fra følgende: (sæt kryds)
❑ egen læge ❑ speciallæge ❑ kiropraktor ❑ fysioterapeut ❑ massør
❑ offentlige sygehus ❑ privathospital
Må klinikken VIDEREGIVE helbredsoplysninger til andre sundhedspersoner?
Jeg giver samtykke til, at klinikken kan videresende relevante helbredsoplysninger
til følgende sundhedspersoner i offentlig eller privat regi: (sæt kryds)
❑ egen læge ❑ speciallæge /Radiolog ❑ kiropraktor ❑ fysioterapeut
❑ massør ❑ offentlige sygehus ❑ privathospital
Må klinikken VIDEREGIVE helbredsoplysninger til andre?
Bliver din behandling betalt af en sundhedsforsikring eller forsikringsselskab skal du vide, at de i forbindelse med fakturering og evt. tildeling af flere behandlinger som regel kræver, at vi videregiver dine helbredsoplysninger.
Jeg giver samtykke til, at klinikken kan videresende relevante helbredsoplysninger til følgende: (sæt kryds)
❑ sundhedsforsikring ❑ forsikringsselskab
❑ kommune (fx jobcenter, hjemmepleje)
Må din kiropraktor rådføre sig med anden kiropraktor her på klinikken omkring dit aktuelle behandlingsforløb?
❑ (sæt kryds) Jeg giver samtykke til at min kiropraktor må rådføre sig med anden kiropraktor her op klinikken.
Dato: / 201 Underskrift:__________________________________________
Samtykke kan altid tilbagetrækkes, og al yderligere behandling ophører.