• Følg os på facebookFølg os på facebook
  • Forside
  • Ny patient
  • Priser
  • Praktisk
    • Kroniske lænderygsmerter
    • Røntgenundersøgelse
    • Evidens baserede forskningsresultater
    • Hvad sker der når et led siger knæk?
    • Videoer
    • Hvor gør det ondt?
  • Book online
  • Personale
  • Patient/data sikkerhed
    • Samtykkeerklæring
  • Patient feedback.
Ultimize
  • Forside
  • Ny patient
  • Priser
  • Praktisk
  • Book online
  • Personale
  • Patient/data sikkerhed
  • Patient feedback.
  • Samtykkeerklæring

Samtykkeerklæring.

 

Samtykkeerklæringen gælder aktuelle behandlingsforløb og er gældende 1 år fra datoen for underskriften.

Må klinikken INDHENTE helbredsoplysninger om tidligere behandling?

Jeg giver samtykke til, at klinikken må indhente relevant journalmateriale, herunder evt. billeddiagnostisk materiale fra følgende: (sæt kryds)

❑ egen læge    ❑ speciallæge    ❑ kiropraktor    ❑ fysioterapeut    ❑ massør

❑ offentlige sygehus    ❑ privathospital

 

Må klinikken VIDEREGIVE helbredsoplysninger til andre sundhedspersoner?

Jeg giver samtykke til, at klinikken kan videresende relevante helbredsoplysninger

til følgende sundhedspersoner i offentlig eller privat regi: (sæt kryds)

❑ egen læge    ❑ speciallæge /Radiolog   ❑ kiropraktor    ❑ fysioterapeut

❑ massør    ❑ offentlige sygehus    ❑ privathospital

 

Må klinikken VIDEREGIVE helbredsoplysninger til andre?

Bliver din behandling betalt af en sundhedsforsikring eller forsikringsselskab skal du vide, at de i forbindelse med fakturering og evt. tildeling af flere behandlinger som regel kræver, at vi videregiver dine helbredsoplysninger.

Jeg giver samtykke til, at klinikken kan videresende relevante helbredsoplysninger til følgende: (sæt kryds)

❑ sundhedsforsikring    ❑ forsikringsselskab

❑ kommune (fx jobcenter, hjemmepleje)

 

Må din kiropraktor rådføre sig med anden kiropraktor her på klinikken omkring dit aktuelle behandlingsforløb? 

❑ (sæt kryds) Jeg giver samtykke til at min kiropraktor må rådføre sig med anden kiropraktor her op klinikken.

 

Dato:      /     201         Underskrift:__________________________________________

 

Samtykke kan altid tilbagetrækkes, og al yderligere behandling ophører.

  • Kontakt

  • Vejgaard Kiropraktisk Klinik 
  • v. Niels Peter B. Carstens
  • Hadsundvej 80
  • 9000 Aalborg
     
  • Tlf. +45 98 12 43 11 
  • reception@vejgaardkiro.dk
     
  • Spørge-skema (Anamnese) 
  • Åbningstider

  • Mandag 08:00-17:00
    Tirsdag 08:00-16:00
    Onsdag 08:00-13:30
    Torsdag 08:00-17:00
    Fredag 08:00-13:30
    Lørdag Lukket
    Søndag Lukket
  • Sitemap

  • Bestil tid            Facebook
  • Personale          Nyheder    
  • Behandlinger    Arkiv
  • Priser
  • Nyhedsbrev

  • Tilmeld dig nyhedsbrev
Tilmelding
KONXION A/S