Samtykkeerklæring.

 

Samtykkeerklæringen gælder aktuelle behandlingsforløb og er gældende 1 år fra datoen for underskriften.

Må klinikken INDHENTE helbredsoplysninger om tidligere behandling?

Jeg giver samtykke til, at klinikken må indhente relevant journalmateriale, herunder evt. billeddiagnostisk materiale fra følgende: (sæt kryds)

❑ egen læge    ❑ speciallæge    ❑ kiropraktor    ❑ fysioterapeut    ❑ massør

❑ offentlige sygehus    ❑ privathospital

 

Må klinikken VIDEREGIVE helbredsoplysninger til andre sundhedspersoner?

Jeg giver samtykke til, at klinikken kan videresende relevante helbredsoplysninger

til følgende sundhedspersoner i offentlig eller privat regi: (sæt kryds)

❑ egen læge    ❑ speciallæge /Radiolog   ❑ kiropraktor    ❑ fysioterapeut

❑ massør    ❑ offentlige sygehus    ❑ privathospital

 

Må klinikken VIDEREGIVE helbredsoplysninger til andre?

Bliver din behandling betalt af en sundhedsforsikring eller forsikringsselskab skal du vide, at de i forbindelse med fakturering og evt. tildeling af flere behandlinger som regel kræver, at vi videregiver dine helbredsoplysninger.

Jeg giver samtykke til, at klinikken kan videresende relevante helbredsoplysninger til følgende: (sæt kryds)

❑ sundhedsforsikring    ❑ forsikringsselskab

❑ kommune (fx jobcenter, hjemmepleje)

 

Må din kiropraktor rådføre sig med anden kiropraktor her på klinikken omkring dit aktuelle behandlingsforløb? 

❑ (sæt kryds) Jeg giver samtykke til at min kiropraktor må rådføre sig med anden kiropraktor her op klinikken.

 

Dato:      /     201         Underskrift:__________________________________________

 

Samtykke kan altid tilbagetrækkes, og al yderligere behandling ophører.